Kdaj pričnemo s psihiatrično revolucijo?

Če ne bi bilo tistega telefonskega pogovora (s psihiatrinjo, op. a.), bi me mogoče še spustila. Potem sem podpisala, da sem prišla prostovoljno. Gnusila sem se sama sebi, a preveč sem se jih bala. Bala sem se njihovega mučenja s prevelikimi dozami zdravil, ki jih včasih uporabljajo kot kazen.

Tanja Lamovec v knjigi Ko rešitev postane problem in zdravilo postane strup (Založba FSD, 2006)

***

Pogovarjal sem se s sinom izbrisanega prebivalca. Ko je odraščal v devetdesetih letih, je bil v šoli tarča nacionalizma. Zaničevali so ga, zmerjali s čefurjem, izločili iz družbe. Bil je ponižan in brez moči, stisnjen v kot. Videl je le eno bilko preživetja: nasilje. Povezal se je s kolegi podobnih izkušenj, postal del nasilniške tolpe in kasneje tarča policije.

Pogovarjal sem se z osebo, ki je bila proti svoji volji večkrat hospitalizirana v psihiatrično bolnico. Pripovedovala je o prisilni nastanitvi, davljenju in prisilnem jemanju zdravil, pa da so jo privezali na posteljo – za 17 ur, ne da bi jo pregledal zdravnik, kar je v nasprotju z zakonom. V obupu ji je ostal le še nasilen upor: grozno vpitje, napad na medicinskega tehnika … Za nagrado je dobila še več prisile – več vezanja, več zdravil, več časa na zaprtem oddelku.

Kaj torej lahko pričakujemo, da se bo zgodilo, če se ljudi (z duševnimi stiskami ali brez) lotimo s prisilo in nasiljem?

***

Dan po tem, ko je Barbara Smajila na N1 objavila preiskovalni članek o nasilju v ljubljanski psihiatrični bolnici, je v Lipici potekala mednarodna konferenca na temo dezinstitucionalizacije. Nad razkritji iz članka ni bil nihče presenečen. Zagotovo so že vsi, ki so prišli v Lipico, slišali za nasilje v institucijah za ljudi z duševnimi stiskami, pa naj gre za nelegalno (boksanje, dušenje z blazino, pretepanje …) ali legalno (vezanje na posteljo, zapiranje). Prav tako poznavalke tega področja, ki se zavzemajo za prenehanje kršenja človekovih pravic, dobro vedo, da sistem psihiatričnih ustanov in posebnih zavodov temelji na prisili in objektivizaciji.

Ljudje z izkušnjo hospitalizacije na psihiatriji večkrat govorijo o razčlovečenju. Tega ne povezujejo toliko s fizičnim nasiljem kot z odnosom institucije, ki jim ne verjame, jih ne jemlje resno, jim odvzame vso moč, jih ponižuje in jim v trenutkih največje stiske in obupa sporoča, da niso ljudje.

Prav nič niso bili presenečeni niti ljudje z izkušnjo hospitalizacije na psihiatriji. Po zadnjih razkritjih sem govoril vsaj z desetimi, v zadnjih letih pa z nekajkrat toliko osebami. Približen povzetek bi bil, da zanje javna razkritja niso nič novega, ampak del vsakdanjih debat. Sicer pa so veliko govorili o razčlovečenju. Tega ne povezujejo toliko s fizičnim nasiljem kot z odnosom institucije, ki jim ne verjame, jih ne jemlje resno, jim ne ponuja druge rešitve kot zdravil in hospitalizacije … V odnosu s psihiatrom se počutijo kot predmet brez lastne volje, kar je z besedami profesorja Vita Flakerja začetek nasilja. Če zgradimo tako nehuman sistem, potem gre za preprosto enačbo, ki ne more dati drugega rezultata kot nasilja. Vprašanje je le, kdo bo udaril prvi in kdaj bo človek, ki se upira s fizično silo, končal privezan na posteljo.

Če ste še vedno presenečeni nad pričevanji o dogajanju v Polju, posezite po literaturi. O brutalnosti psihiatričnih ustanov je bilo napisanih na stotine knjig. Kako je nasilje zacementirano v delovanje totalnih institucij, je na primer Michel Foulcault pisal v Zgodovini norosti v času klasicizma (Založba *cf, 2018), Erving Goffman v Azilih (Založba *cf, 2019, Robert Castel v Psihiatričnem redu (Založba *cf, 2021)itd. Pri nas so se s to tematiko veliko ukvarjali profesor in profesorice Vito Flaker, Darja Zaviršek, Mojca Urek in Andreja Rafaelič. Prvi trije so konec osemdesetih let sodelovali tudi na taborih v zavodu v Hrastovcu, ko je zloglasna ustanova prvič odprla vrata javnosti. Takrat je bil posnet tudi film Ljudnica (Filip Robar Dobrin, 1988), ki je bil enkrat predvajan na javni televiziji, potem pa cenzuriran. V naslednjih desetletjih je potekalo več akcij s ciljem osvobajanja stanovalk in zapiranja ustanov, kot je bil leta 2010 Iz-hod. Vendar 35 let po Ljudnici profesorice še vedno opozarjajo na iste stvari, ker še ni prišlo do premika od razumevanja duševnih stisk skozi očala institucionalne hierarhičnosti k demokratičnemu skupnostnemu bivanju vseh ljudi, ne le tistih z nalepko diagnoze.

Za razumevanje strukturnega nasilja v psihiatričnih bolnicah in doživljanja hospitalizacij so izjemno dragocene knjige Tanje Lamovec, žal pokojne profesorice Filozofske fakultete z dolgoletnimi izkušnjami psihiatričnih storitev in začetnice zagovorništva v Sloveniji. V znanstveni reviji Socialno delo je skupaj s Flakerjem pisala o posledicah hospitalizacije: človek otopi, postane pasiven, izgubi avtonomijo. Življenje mu polzi iz rok in izgubi občutek notranjega nadzora. Posledično izgubi zmožnost odločanja in motivacijo za običajne dejavnosti, kot sta študij in delo. Tako izgubi identiteto. Ne izgubi le ene identitete, ampak vse, pridobi pa le eno–oznako duševnega bolnika. Čeprav duševne krize niso za zmeraj, ampak pridejo, nekaj časa ostanejo in gredo, nato pa čez čas morda spet pridejo, za zmeraj ostane stigma diagnoze.

Slovenska psihiatrija je globoko medikalizirana in prežeta s prisilo. Temelji na modelu neprostovoljnega zapiranja in neprostovoljne oskrbe. Vse to je stara šola psihiatrije iz časov pred uveljavitvijo Konvencije o pravicah ljudi z ovirami. – Izvršni direktor nevladne organizacije Validity Steven Allen

V knjigi Ko rešitev postane problem in zdravilo postane strup je Lamovec navedla devet poškodb, ki človeku ostanejo po odhodu iz psihiatrične bolnice: odvisnost od zdravil, dosmrtna stigmatizacija, znižano samospoštovanje in zaupanje vase, utrditev lažnega jaza, zatiranje pristnega občutenja in izražanja, spremenjeni odnosi z družino, na delovnem mestu in s prijatelji ter izguba ciljev. Zapisala je, da psihiatrijo preživijo samo uporniki, saj popolna prilagoditev pomeni socialno smrt. A treba je delati kompromise. Na primer takšne, ki te spravijo na prostost. Če želite zapustiti psihiatrijo, je najpomembneje biti ubogljiv, saj »so duševno zdravi za psihiatrijo tisti, ki ubogajo že na prvi migljaj«. Priporočljivo je tudi biti neopazen, pred psihiatrom dajati vtis odsotnosti »simptomov« in dobrega počutja kot posledice zdravil.

Medtem ko sem opravljal raziskavo za roman Titov sin, začel obiskovati podporno skupine društva Slišanje glasov, posledično vpisal magisterij na Fakulteti za socialno delo in tako postal del scene, sem se vse več srečeval s prijatelji, ki jim je sistem odvzel vse identitete in jim podelil eno in edino, zraven pa so nekateri prihajali še iz deprivilegiranih razredov. Včasih sem imel občutek, da kakšnega od njih obdajajo nevidni zidovi. Tiha segregacija, ki povzroči, da se velikokrat družijo le enaki z enakimi. Če že kakšen zid izgine, pa se spet hitro pojavi, ko se človek z nalepko norosti ne obnaša v skladu s konvencijami tistih brez nalepke. Če pri kofetkanju ob Ljubljanici ni ves nasmejan in meščansko prijazen, ampak se od jeze zadere, od žalosti ihti, od notranje bolečine ječi, se pogovarja s svojimi glasovi ipd., ga prijazni meščani zmedeno gledajo, zidovi pa se spet pojavijo. Polikano mesto je pač navajeno, da so norci odmaknjeni na obrobje, v psihiatrične bolnice in zavode, da ne motijo njegove turistične idile, zato jih v najboljšem primeru tolerira, morda pokroviteljsko potreplja po ramenih, a jih v resnici nihče ne sprejema.

Ko sem se srečeval s kakšnim kolegom, ki mu je sistem odvzel vse identitete in mu podelil eno in edino, zraven pa je prihajal še iz depriveligiranega razreda, sem imel občutek, da ga obdajajo nevidni zidovi. Tiha segregacija, ki povzroči, da se velikokrat družijo le enaki z enakimi.

Z besedami Lamovec pride do zunanje in notranje stigmatizacije. Kot piše, se zavest o stigmatizaciji počasi naseli v »pacienta« (avtorica oznakam, kot so pacient, duševni bolnik, duševna bolezen in simptom nasprotuje, zato uporablja narekovaje, op. a.). Njegove besede nimajo več iste teže kot prej, ljudje ne poslušajo več vsebine, ampak način, kako govori, iščejo »simptome«. Zato »pacient« razvije suženjsko mentaliteto: ne upa si več izraziti svojega zornega kota, ampak se prilagaja pričakovanjem drugih in tako utrjuje svoj lažni jaz. Ne upa si več izraziti, kar zares čuti. A zatrti občutki enkrat silovito izbruhnejo in takrat nastopi kriza.

Vse to me je navdalo z jezo in obtoževanjem: Le kaj si mislijo vsi ti privilegiranci, ki odrivajo ljudi v stiski?

Potem sem ugotovil, da ni tako preprosto. Če hočemo razumeti stigmo in se znebiti škodljivosti predsodkov (tudi pokroviteljstva in moraliziranja), moramo oboje poiskati v sebi. Ugotovil sem, da imamo stigmatiziranje, ki ima lahko za podlago nacionalizem, rasizem, seksizem, nesprejemanje ljudi z različnimi ovirami ali kaj drugega, v sebi vsi, saj v patriarhalni družbi nestrpnosti, individualizma in brutalnega tekmovanja drugače ne more biti. Vprašanje je le, kako močan je antagonizem – nekaterim je preveč sedeti skupaj s sebi različnimi, drugi znanca_ko z nalepko diagnoze ne zmorejo povabiti domov, tretjim se le tu in tam pojavijo diskriminatorne misli, ki pa znajo biti za posameznika_co grozljive, zlasti če imajo čistunsko predstavo o sebi.

A vsega tega se ne smemo bati. To je pač del človeške realnosti, zato se je pomembno soočiti z njo, tako na intimni kot javni ravni. Kaj se dogaja v intimi osebe, je stvar vsake_ga posameznice_ka, a na ta del človeka vpliva tisto, kar se dogaja v javnem in prostoru med javnim in zasebnim. Zato je pomembno govoriti, pisati in brati o krivičnih družbenih (razrednih) razmerjih, deliti zgodbe, govoriti o lastnih občutkih, iti v zavod ali psihiatrično bolnico in spiti kavo s tamkajšnjimi stanovalkami, se odpirati, kot bi se morale odpirati totalne institucije. Pomembno je poslušati preživelce psihiatrije in se seznaniti z nasiljem, ki so ga prestali, a tudi psihiatre, ki so pripravljeni kritično govoriti, kot je nedavno storil Robert Oravecz. Ta je v Glasilu Zdravniške zbornice Slovenije pisal o prevladi konservativnih elementov v psihiatriji in se zavzel za razkrivanje zlorab. S psihiatri je torej treba vzpostaviti pogovor, a le če so zmožni stopiti s piedestala lažne večv(r)ednosti.

Institucije je najprej treba zrušiti v glavah. Dezinstitucionalizacijo bo mogoče izpeljati le, če družbi uspe temeljni obrat od ljudomrzništva k dialogu (ki lahko obstaja le brez hierarhij) in radikalni enakosti. Voda se bo morala preliti iz vrča, da se bo lahko sprožil plaz, plaz svobode in humanizma. Na tej točki ima ključno vlogo novinarstvo. Razkritje o nasilju v Polju dokazuje, da kakovostno (preiskovalno) novinarstvo ni izgubilo moči. Zahvaljujoč kakovostnemu novinarstvu Barbare Smajila, danes za splošno javnost ni nobenega dvoma več: sistem duševnega zdravja v institucijah je prežet z nasiljem. Zadnja razkritja so vrh ledene gore.

Ponekod se je razvila skupnostna psihiatrija, ki ljudi ne usmerja v bolnišnice, ampak v podporne skupine. Na zahodnem Laponskem so na primer reševanje psihoz začeli s pristopom Odprti dialog, ki temelji na pogovoru, poslušanju, verjetju in razumevanju uporabnikovih stisk.

Od tu naprej je le ena pot–transformacija institucionalne oskrbe v skupnostno. Z drugimi besedami: institucije je treba zapreti, psihiatrijo demokratizirati in zagotoviti paleto storitev v skupnosti.

Ampak saj to ni možno! Kako bi lahko kar zaprli psihiatrično bolnišnico in zavode? Kje se bodo pa ljudje zdravili? In kje bodo živeli? Jih bomo kar prepustili cesti? Bodo potem ulice polne brezdomcev? In kaj bo z nevarnimi pacienti? Pa s samomorilnimi? Saj to je vendar utopija.

Brez panike, to ni utopija. To že dolgo ni več niti radikalna ideja.

To je nekaj, kar od držav podpisnic, med katerimi je tudi Slovenija, zahteva Konvencija o pravicah ljudi z ovirami (napačen uradni prevod v slovenščino je Konvencija o pravicah invalidov, op. a.) in kar narekujejo Skupne evropske smernice za prehod iz institucionalne v skupnostno oskrbo, ki na podlagi primerov dobre prakse razlagajo, kako je prehod mogoče izpeljati. Oba dokumenta pravita, da imamo vsi pravico do neodvisnega življenja v skupnosti. Smernice poudarjajo vlogo ljudi z izkušnjo psihiatrične ali zavodske oskrbe – strokovnjakov po izkušnji. Ti se v mnogih državah vključujejo v odločanje in vodenje storitev in programov. Vzpostavili so raznovrstne pristope vrstniške podpore, ki ustvarjajo win-win položaj: izkušnja se iz stigme prelevi v plačano znanje in obenem pomaga krepiti moč tistih, ki do te preobrazbe še niso prišli, a jim bo s pomočjo vrstnic prej ali slej uspelo.

Ponekod se je razvila skupnostna psihiatrija, ki ljudi ne usmerja v bolnišnice, ampak v podporne skupine. Na zahodnem Laponskem so na primer reševanje psihoz začeli s pristopom Odprti dialog, ki temelji na pogovoru, poslušanju, verjetju in razumevanju uporabnikovih stisk. Ko je posameznik_ca v krizi, se zbere ekipa, v kateri so svojci, oseba z izkušnjo psihoze, psihiater, psihoterapevt itn. Njihova prva rešitev ni hospitalizacija niti medikalizacija, ampak pogovor. Šele če ne najdejo rešitve in če se stanje ne izboljšuje, sta možnosti hospitalizacija in uživanje zdravil, ki jih psihiater praviloma ne predpiše prej kot po treh srečanjih. Psihoza po dveh, treh srečanjih praviloma začne pojenjati. Študija Odprti dialog kot pristop k akutni psihozi: njegova poetika in mikropolitika, v katero so zajeli uporabnice s psihozo med aprilom 1992 in marcem 1997, je pokazala, da so uporabnice Odprtega dialoga užile manj zdravil in bile manjkrat hospitalizirane kot tisti iz kontrolne skupine, ki so se zdravili po uveljavljenih metodah. Ponovitev psihoze jih je doživelo 24 odstotkov v primerjavi s 50 odstotki iz kontrolne skupine.

Nekaterim državam, kot sta Velika Britanija in Italija, je že pred desetletji uspela temeljita prenova celotnega sistema – stran od institucij k skupnosti. V Italiji je bil gonilo sprememb Trst, kjer se je v sedemdesetih letih prejšnjega stoletja pod vplivom tedanjega direktorja tržaške psihiatrične bolnišnice Franca Basaglie in politične podpore predsednika tržaške province, krščanskega demokrata Micheleja Zanettija odvila psihiatrična revolucija. Ko je Basaglia leta 1971 nastopil funkcijo in je v bolnišnici živelo 1200 ljudi, je nemudoma odvrgel belo haljo in odprl vrata. Ljudje, ki prej niso imeli nobenega stika z zunanjim svetom, so (seveda ob podpori osebja) lahko odšli v mesto, mesto pa je lahko prišlo k njim. To je sprožilo navdušenje študentov, mladih psihiatrov in aktivistov, ki so se z vseh koncev sveta zgrinjali v Trst, medtem ko so Tržačanke začele bivati skupaj z dovčerajšnjimi bolnicami in bolniki. Vsi skupaj so spoznali, da je svoboda terapevtska – La liberta’ e’ terapeutica, ta grafit je še vedno mogoče videti na eni od stavb v parku Sv. Ivana, kjer je nekoč delovala bolnišnica.

Basaglii je uspelo, da je Italija leta 1978 sprejela znameniti zakon 180, po katerem je bilo potrebno vse psihiatrične ustanove v državi zapreti. Dve leti kasneje so kot prvo zaprli tržaško. Vzpostavili so centre za mentalno zdravje, ljudi najprej preselili v stanovanjske skupine in kasneje v samostojna stanovanja.

Posledice so bile nepovratne. V revolucionarnem desetletju je prišlo do obrata v razmišljanju. Javnost in osebje so se najprej spremembam sicer upirali, potem pa uvideli, da demokratična psihiatrija prinaša koristi vsem. Basaglii je uspelo, da je Italija leta 1978 sprejela znameniti zakon 180, po katerem je bilo treba vse psihiatrične ustanove v državi zapreti. Dve leti kasneje so kot prvo zaprli tržaško. Vzpostavili so centre za mentalno zdravje, ljudi najprej preselili v stanovanjske skupine in kasneje v samostojna stanovanja, vzpostavili so tudi zadruge. Prvi direktor centra za mentalno zdravje v Nabrežini je bil Slovenec Pavel Fonda, predsednik prve zadruge Danilo Sedmak, pomembno vlogo pri preobrazbi bolnišnice je imel tudi Hektor Jogan.

Danes štirje centri za mentalno zdravje pokrivajo vse mesto. To niso tipični ambulantni prostori, ampak gre bolj za dnevne centre in sobe za prenočitev, v katere vsakdo pride po lastni volji. Imajo tudi mobilne ekipe, ki uporabnike_ce obiskujejo na domu. Od bolnišnične oskrbe je ostalo le šest postelj v splošni bolnici za najbolj akutne primere, a tam praviloma bivajo le nekaj dni. Pomembno vlogo ima vrstniška podpora. Ta je samostojni predmet na tržaški univerzi (predavateljica je Silvana Hvalič) in ena od dejavnosti socialnih zadrug, s katerimi je Sedmak nadomestil delovno terapijo.

Štiri zadruge opravljajo socialnovarstvene in zdravstvene storitve, deset pa gospodarske dejavnosti. Po zakonu morajo zaposlovati vsaj 30 odstotkov delavk_cev iz ranljivih skupin, a je ta delež več kot dvakrat višji. Nudijo tudi poklicno usposabljanje, ki se izteče v redno zaposlitev namesto v izkoriščanje delovne sile v okviru delovne terapije. Ukvarjajo se s številnimi dejavnostmi in na leto ustvarijo za več deset milijonov evrov prihodkov. Vodijo tudi znamenito restavracijo Il posto delle fragole, ki je ime dobila po Bergmanovem filmu, ter radio Fragola. Tako je vse zdravstvene in socialne storitve ter izobraževanje in zaposlovanje mogoče dobiti v okviru javnega sistema. Tržaški model je kot primer dobre prakse prepoznala svetovna zdravstvena organizacija WHO, posledično so se od njega učili marsikje po svetu. A ne tudi v Sloveniji. Ko sem se pred leti pogovarjal s Fondo, je dejal, da so v Trst prihajali po znanje od vsepovsod, iz Slovenije pa ni prišel skoraj nihče. Vprašanje, zakaj je tako, je obviselo v zraku.

Preberite tudi: Andraž Rožman: Markovo neodvisno življenje.

***

Vse lepo in prav, ampak kaj za vraga se zgodi z nasilnimi duševnimi bolniki? Je zdaj v Trstu več kriminala? In več brezdomcev?

Brez skrbi …

Če smo na začetku tega zapisa videli, da nasilje rodi nasilje in v zadnji tretjini, da svoboda rodi svobodo, potem niso presenetljivi podatki nekdanjega direktorja tržaške psihiatrije Roberta Mezzine, ki pravijo, da se število ljudi v zaporih ni povečalo, čeprav so zaprli tudi forenzične bolnice. Enako je bilo vsaj do začetka begunske krize z brezdomstvom, ki ga v Trstu nikoli ni bilo veliko. Drugače je z zgodovino samomorov. Trst je imel včasih največjo stopnjo samomorov v Italiji, a se je ta s 25 samomorov na 100.000 prebivalcev znižala na okrog 15.

Ampak ti nevarni norci … Še vedno lahko pride do nasilja …

Lahko, tako kot prihaja do nasilja vsak dan in vsepovsod. Oziroma kot pravi Steven Allen, direktor nevladne organizacije Validity, ki je specializirana za pravno zagovorništvo ljudi z intelektualnimi in psihosocialnimi ovirami ter ima status posebnega predstavnika Združenih narodov (ZN) za to področje:

»Če si kriv zločina, greš v zapor, tako kot vsi, ne glede na to, ali imaš duševne stiske ali ne.«

Vendar dodaja: »Ljudje z duševnimi stiskami so pogosteje žrtve kot povzročitelji zločinov.«

***

Allen, ki pozna razmere na področju institucionalne in skupnostne oskrbe tako v Evropi kot po svetu, je povedal tudi nekaj, o čemer ne bi bilo težko sklepati, a je pomembno zapisati: »Slovenska psihiatrija je globoko medikalizirana in prežeta s prisilo. Temelji na modelu neprostovoljnega zapiranja in neprostovoljne oskrbe. Vse to je stara šola psihiatrije iz časov pred uveljavitvijo Konvencije o pravicah ljudi z ovirami in potrebuje abolicijo.«

V Trstu je bilo leta 1971 še huje. Potem je prišel Franco Basaglia.

Kdaj začnemo s psihiatrično revolucijo?

—

Foto: Andraž Rožman, Muzej norosti.